Dwangmedicatie

Uitspraak onafhankelijke klachtencommissie Wvggz Gelderland Midden en Zuid

Uitgenodigd voor hoorzitting en digitaal aanwezig

[Klager] (klager)

[PVP] (PVP)

[Verweerder] (verweerder)

[Voorzitter] (voorzitter klachtencommissie)

[Psychiater] (psychiater)  `

[Lid] (lid)

[Ambtelijk secretaris] (ambtelijk secretaris Wvggz klachtencommissie)

Juridische status

Zorgmachtiging

Klacht

Dwangmedicatie

Procesverloop

De klachtencommissie heeft op 18 maart 2021 een klaagschrift ontvangen betreffende dwangmedicatie. Dezelfde dag zijn klager, PVP en verweerder uitgenodigd voor de hoorzitting. De klachtencommissie heeft op 19 maart 2021 een deel van het verweer ontvangen. Deze zijn dezelfde dag per mail doorgestuurd naar PVP van klager. Het verweerschrift is op d.d. 22 maart nagezonden.  

De hoorzitting heeft op 24 maart 2021 plaatsgevonden middels videoconferentie. Bij die gelegenheid hebben alle partijen hun standpunt kunnen toelichten. Op 24 maart zijn belanghebbenden schriftelijk geïnformeerd over het besluit ten aanzien van de schorsing van medicatie. Partijen is aan het einde van de hoorzitting medegedeeld dat zij uiterlijk op 31 maart 2021 de volledige uitspraak van de klachtencommissie tegemoet kunnen zien.

De klachtencommissie heeft inzage gehad in de volgende stukken:

-           Klaagschrift;

-           Verweerschrift;

-           Bevindingen GD d.d. 28-10-2020;

-           Medische verklaring d.d. 15-10-2020;

-           Kennisgeving mondelinge uitspraak verplichte zorg d.d. 4-12-2020;

-           Beschikking rechtbank Gelderland, d.d. 14-12-2020;

-           Zorgplan d.d. 9-9-2020;

-           Beslissing verlenen verplichte zorg d.d. 4-12-2020;

-           Beslissing verlenen verplichte zorg d.d. 14-12-2020

-           Beëindiging zorg d.d. 27-5-2020;

-           Informatie voorbereiding zorgmachtiging d.d. 24-9-2020

-           Aanvraag voorbereiding verzoekschrift zorgmachtiging d.d. 31-8-2020

Termijn

Het klaagschrift bevat een klacht als omschreven in artikel 10:3 Wvggz en heeft betrekking op een beslissing waarvan het gevolg actueel is. Om die reden ziet de klachtencommissie zich gehouden binnen twee weken na ontvangst van het klachtenformulier een schriftelijke en gemotiveerde beslissing te nemen. Deze termijn loopt af op  maart 2021.

Feiten

Klager is bekend met een voorgeschiedenis van recidiverende depressieve episodes met psychotische kenmerken (door middelengebruik). In 2017 heeft de eerste paranoïde psychose plaatsgevonden. In 2018 was er opnieuw sprake van een psychose na het staken van de antipsychotische medicatie. Na aandringen is de medicatie herstart waarop het beeld verbeterde. Klager had o.a. betaald werk. In augustus 202 is hij opnieuw aangemeld vanwege recidief psychose met paranoïde wanen en akoestische hallucinaties waarbij klager geen huisvesting, geen werk en geen inkomen meer heeft.

Op 4 december 2020 heeft de Rechtbank Gelderland een zorgmachtiging afgegeven voor de duur van 6 maanden. In de zorgmachtiging is o.a. het toedienen van medicatie als verplichte zorg opgenomen.

Standpunten van partijen

Klager is het niet eens met de diagnose. Als gevolg van de zorgmachtiging is hij gedwongen om medicatie in te nemen. Hij is ook gedwongen in de EBK geplaatst. Hij geeft aan de medicatie tot nu toe wel ingenomen te hebben maar tegen zijn wil.

PVP vult de klacht over de EBK aan. In de zorgmachtiging is opname in een kliniek onderdeel van de verplichte zorg. Client klaagt echter over het feit dat hij de afdeling niet af mocht. Op een gesloten afdeling gaat het over beperking bewegingsvrijheid en bij EBK over insluiten. De beperking bewegingsvrijheid is niet opgenomen in de beschikking van de rechtbank. In de mondelinge uitspraak wordt dit wel genoemd maar is blijkbaar niet overgenomen in beschikking. Ook al had dat erin gestaan dan had dit nog opgenomen moeten zijn in de aanzegging aldus PVP. Uit de zorgmachtiging blijkt geen beperking bewegingsvrijheid. De PVP heeft ook niet gelezen dat er een andere grond was om deze beperking op te leggen. De rechtsgrond hiervoor lijkt dus te ontbreken.  

Met betrekking tot de medicatie licht PVP toe dat klager op 12 december 2020 voor de eerste keer medicatie heeft gekregen. Omdat klager zich verzette is dit onder dwang toegediend in de EBK. Dan is er sprake van insluiting aldus PVP. Dit is wel in de zorgmachtiging opgenomen maar er is geen uitvoeringsbesluit genomen. Verder vraagt PVP een toelichting op de evaluaties van de verplichte zorg. Dwangmedicatie in klinische setting moet iedere 4 weken geëvalueerd worden. PVP heeft dit niet terug kunnen vinden in de decursus. De decursus loopt tot 13 maart. Dan loopt de 4 weken termijn ongeveer af. DE PVP wil graag een bevestiging van uitvoering van die zorgvuldigheidseis.

In zijn toelichting op de klachten geeft verweerder aan dat er al lang sprake is van verschil van inzicht met klager over de diagnose en noodzaak van behandeling. Klager heeft zich aanvankelijk geschikt in het advies voor medicatie. Op enig moment heeft hij besloten geen medicatie meer in te nemen. Dat is gerespecteerd door behandelaren. Er waren toen ook geen grote zorgen om hem en op zijn verzoek de behandeling afgesloten. Al snel daarna is het echter toch weer misgegaan. Er kwamen zorgwekkende berichten binnen vanuit [plaats]. Klager was dakloos geworden en gaan zwerven. Verweerder is geschrokken van de staat waarin klager aangetroffen werd. Er was opnieuw sprake van een zwaar psychotisch beeld. Maatschappelijk werk heeft gezocht naar een plek in de nachtopvang, ondersteuning geboden bij het verkrijgen van een uitkering en de opstart van medicatie is geprobeerd. Dat wilde klager nadrukkelijk niet. Het verblijf in de nachtopvang ging heel moeizaam vanwege achterdocht van klager. Klager is meerdere keren op het politiebureau beland omdat hij door de politie verwijderd werd uit ziekenhuizen waar hij probeerde te overnachten. Er werd geen acuut gevaar gezien voor een crisismaatregel maar er werd wel een aanvraag zorgmachtiging in gang gezet.  Na afgifte van de zorgmachtiging is klager op de [locatie] opgenomen. Klager heeft tijdens opname gezegd geen medicatie te willen. Hij ontvluchtte de afdeling waarop besloten is om de medicatie in de vorm van depot toe te dienen.  

In de vragenronde vanuit de commissie licht klager toe dat zijn herstel in 2020 te danken is aan zijn tijdelijk verblijf op de gesloten afdeling. Dat gaf hem de rust om dingen op een rijtje te zetten en te regelen. Zo heeft hij nu een uitkering, ID-kaart, bankpas etc.. De medicatie heeft hierbij geen rol gespeeld volgens klager. Hij heeft daar geen effect van gemerkt. Klager benoemt dat hij niet psychotisch is maar dat zijn gedrag te maken heeft met nare ervaringen die hij heeft opgedaan in de zomer van 2017. Hierdoor moest hij hals over kop weg en kwam hij in de problemen. Klager kijkt positief terug op de EMDR-behandeling die hij hiervoor heeft gehad. Dat heeft de scherpe randjes eraf gehaald aldus klager.

Verweerder denkt aan schizofrene stoornis bij klager en niet aan een post traumatische stoornis omdat het psychotisch ziektebeeld terug komt ondanks het positieve behandeleffect van de EMDR. Verweerder geeft aan dat klager gezien is door meerdere psychiaters. Zij komen allen tot de conclusie dat er sprake is van een psychotische stoornis.

Op een vraag van de commissie antwoordt klager dat hij in 2014 voor het eerst in zorg bij de GGZ kwam naar aanleiding van een burn-out en PTSS. In de zomer van 2017 heeft voor de eerste keer psychotische medicatie in de vorm van Olanzapine gehad. Klager reageerde daar goed op. Hij was erg moe en had slaapproblemen waarvoor de Olanzapine goed werkte. Achteraf denkt hij dat een slaapmiddel ook afdoende was geweest om te herstellen. Klager benoemt nogmaals dat hij geen medicatie wil maar wel alle hulp van maatschappelijk werk accepteert. Hij probeert helder naar de toekomst te kijken. Het zwerven was de eerste keer en wil hij niet herhalen.

Ten aanzien van de medicatie heeft klager kort voor de hoorzitting nog een schorsingsverzoek ingediend. Het volgende depot staat een uur na de hoorzitting gepland. Ook heeft hij voor de hoorzitting een verzoek tot schadevergoeding ingediend voor de eigen bijdrage die hij heeft moeten betalen voor de medicatie tot nu toe. Een injectie kost ongeveer 200 euro aldus klager.

De voorzitter zegt toe direct na de zitting belanghebbenden te informeren over een besluit ten aanzien van het schorsingsverzoek. Verweerder uit zijn zorg over een eventuele schorsing. Er moet dan op een later moment weer helemaal overnieuw begonnen worden. Door de toediening van Xeplion gaat het nu beter aldus verweerder. Klager ervaart geen bijwerkingen. Het probleem zit in het accepteren van de diagnose en het überhaupt moeten innemen van medicatie. Omdat klager de afgelopen 4 jaar tenminste 3 psychotische episodes heeft gekend adviseert de richtlijn om de medicatie langere tijd te geven. De overstap naar Xeplion is gemaakt omdat Olanzapine lastig in depot is toe te dienen. Er zijn meerdere opties met klager besproken maar omdat hij alle medicatie weigerde is besloten tot depot.

In de slotronde geeft klager aan dat er onwaarheden in zijn dossier staan ten aanzien van middelengebruik. ‘Ik zou leiden aan grootheidswaanzin’ aldus klager. Dat is niet waar. Ik heb wel schulden maar niet zo groot als in mijn dossier genoemd. Het genoemde agressie regulatietraject bij [instelling] is totaal niet waar. Klager vindt het heel vreemd dat de medische verklaring later werd herzien. Klager geeft aan vroeger wel geëxperimenteerd te hebben met drugs maar heeft het laatste half jaar helemaal niet gebruikt. PVP vraagt nog om een reactie op de rechtsgronden voor de beperking vrijheden. Verweerder antwoordt dat hij niet gerapporteerd heeft over actueel middelengebruik. Hij weet niet wie dat wel heeft vermeld. Verweerder erkent dat de medische verklaring gewijzigd is en dat dit een vreemde gang van zaken was. De aanleiding was het feit dat er mogelijkheden werden gezien om de maatschappelijke ondersteuning in een vrijwillig kader aan te bieden. Behandelaren hebben naar aanleiding hiervan overleg gehad met de GD en aangegeven dat dit al enige tijd zonder succes was geprobeerd. Daarom is alsnog besloten om dit onder een zorgmachtiging te doen.  

BEVINDINGEN VAN DE COMMISSIE

Ontvankelijkheid klacht en bevoegdheid commissie

Op grond van artikel 10.3 van de Wvggz kan een klacht worden ingediend bij de klachtencommissie over de nakoming van een verplichting of een beslissing op grond van de in dat artikel opgenomen bepalingen. Aangezien de klacht is gericht tegen de uitvoering van de verplichte zorg als bedoeld in artikel 8.9 Wvggz is de klacht ontvankelijk.

Gronden en overwegingen

Gelet op de ingebrachte stukken, de inhoud van de dossierstukken en het verhandelde ter zitting komt de klachtcommissie tot de volgende overwegingen.

Artikel 8:9 Wvggz bepaalt dat de zorgverantwoordelijke ter uitvoering van de (voortgezette) crisismaatregel en ter uitvoering van de zorgmachtiging een beslissing tot het verlenen van verplichte zorg niet neemt, dan nadat hij:

1. zich op de hoogte heeft gesteld van de actuele gezondheidstoestand van betrokkene,
2. met betrokkene over de voorgenomen beslissing overleg heeft gevoerd, en
3. voor zover hij geen psychiater is, hierover overeenstemming heeft bereikt met de geneesheer-directeur.

Allereerst en meer in het algemeen overweegt de commissie dat verplichte zorg bij psychiatrische patiënten een ernstige inbreuk is op hun persoonlijke levenssfeer en/of lichamelijke integriteit. Deze inbreuk dient dan ook met de nodige waarborgen omkleed te zijn. Daarom worden er zowel op juridisch als op medisch gebied eisen gesteld aan het mogen toepassen van verplichte zorg. Op juridisch gebied moet verplichte zorg voldoen aan de gronden van de Wvggz en aan vormvoorschriften als vastlegging van het zorgplan en het uitreiken van een voldoende gemotiveerde schriftelijke kennisgeving van de verplichte zorg.

Wat betreft deze formele aspecten van de verplichte zorg stelt de commissie vast dat deze voldoen aan de wettelijke vereisten die hiervoor zijn gesteld. De bespreking en uitreiking van de beslissing, gedateerd op 4 december 2020 en de uitreiking van de bevestigende brief van de geneesheer directeur op 15 december 2020, voldoen. De verplichte zorg, bestaande uit de toediening van een depot verplichte medicatie, op 24 maart 2021 ziet op deze beslissing verlenen verplichte zorg.

Wat betreft de waarborgen die voortvloeien uit de Wvggz, onverlet of de zorg binnen of buiten een accommodatie wordt verleend, moet aan de volgende eisen worden voldaan.

Verplichte zorg is een ultimum remedium. Als verplichte zorg noodzakelijk is, moet gekozen worden voor de minst ingrijpende vorm en zo kort mogelijk. Verplichte zorg moet voldoen aan de uitgangspunten van subsidiariteit, proportionaliteit, doelmatigheid en zorgvuldigheid.

Ten aanzien van de klacht tegen de voorgenomen toediening van een injectie met medicatie (depot) Xeplion op 24 maart 2021 constateert de commissie het volgende.

Klager heeft een schorsingsverzoek ingediend en contact gezocht met de pvp en een klacht ingediend. De commissie constateert dat het schorsingsverzoek ziet op de verplichte medicatie op 24 maart 2021 om 14.00 uur, na de hoorzitting. 

Naar aanleiding van de Covid-pandemie is de hoorzitting via video stream georganiseerd.

De commissie constateert dat op basis van de ingediende stukken en de hoorzitting de proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid van de verplichte medicatie inhoudelijk is getoetst en beoordeeld.

Er is voldaan aan de proportionaliteit omdat de verplichte zorg in verhouding is met de problematiek van klager. Zonder medicatie is de kans op herhaling van maatschappelijk teloorgang te groot. Het ernstig nadeel wordt weggenomen door deze medicatie. Subsidiariteit is gewaarborgd nu verweerder getracht heeft om klager te behandelen zonder medicatie en, toen dit niet mogelijk bleek, heeft getracht tot overeenstemming te komen met klager over vrijwillige inname van medicatie. Dat had niet het gewenste effect. Er zijn meerdere antipsychotica geprobeerd. Ook is gepoogd op basis van andere medicatie te weten Olanzapine, Haloperidol en Aripiprazol, de teloorgang te voorkomen, ook dat is niet gelukt.

Het schorsingsverzoek wordt afgewezen. Dit is direct na de hoorzitting, na beraadslaging van de commissie, aan klager, pvp en verweerder medegedeeld.

Klager heeft, volgens zijn dossier, vanaf zijn jeugd psychotische perioden. Dit wordt door klager niet herkend. Klager is het niet eens met de diagnose en ook niet eens met zijn medisch dossier waarin dit wordt aangegeven. Er staan volgens hem onjuistheden in die telkens weer overgenomen worden. Klager wil geen verplichte medicatie en ook geen verplichte opname.

Klager is dakloos en heeft maatschappelijk hulp nodig. In december 2020 heeft klager een zorgmachtiging gekregen. De commissie constateert op basis van de ingediende stukken en de hoorzitting dat verweerder proportioneel, subsidiair en doelmatigheid getoetst heeft en klager terecht de verplichting tot medicatie heeft verstrekt.

Ten overvloede:

De commissie heeft in de hoorzitting mondeling kennis genomen van een andere klacht, namelijk de inperking van vrijheden. Deze klacht is niet primair ingediend en kan niet beoordeeld worden door de commissie nu verweerder de kans is ontnomen om vooraf hierop te kunnen verweren.

Een volgende ten overvloede: De commissie constateert op basis van de ingebrachte stukken dat er geen tijdige evaluatie heeft plaatsgevonden van de verplichte zorg en vraagt aandacht hiervoor.

PVP geeft in zijn toelichting aan dat er een aanzegging uitgereikt had moeten worden over de toediening van dwangmedicatie in de EBK op 12 december 2020. Dit zou niet gebeurd zijn. De commissie oordeelt hier niet over, er is hierover geen klacht ingediend en verweerder heeft hier niet op kunnen verweren.

Uitspraak


De klachtencommissie verklaart de klacht over dwangmedicatie ongegrond.

Beroep

Klager, vertegenwoordiger of de zorgaanbieder kan door middel van een schriftelijk en gemotiveerd verzoekschrift bij de Rechtbank Gelderland beroep instellen tegen onderhavige uitspraak van de klachtencommissie. De termijn voor het indienen van een verzoekschrift bedraagt zes weken na de dag waarop de beslissing van de klachtencommissie aan de betrokkene is meegedeeld.

Aldus besloten te [plaats], 30 maart 2021

namens de Wvggz klachtencommissie,

i/o

[voorzitter]

Voorzitter Wvggz Klachtencommissie

Aantal bladzijden: 6